안녕하세요! 메이킹맨입니다. 그거 알고 계세요? 나라에서 한 해 동안 의료비를 과다하게 지출한 국민의 부담을 덜어주기 위해, 일정 수준 이상의 의료비를 쓰면 일정 금액을 돌려주는 [본인 부담 상한제]라는 제도를 운영하고 있다는 것을요. 조건도 매우 간단하여 2가지 것에 대해서만 본다고 합니다.
첫째는 건강보험에 가입한 상태이고, 둘째는 일정 기준 이상의 의료비를 지출했다면 환급을 받을 수 있죠.
신청 방법도 매우 간단합니다.
참고로 작년(2023년 9월 기준)엔, 나라에서 [본인 부담 상한제]로 126만 명에게 총 1조 7천억 원을 환급해 주었어요.
이 제도에 대한 정보를 몰라서 나만 혜택을 못 받았다면 무척 아까운 제도겠죠? 그럼 이 제도에 대해 좀 더 자세히 알아보겠습니다.
본인 부담 상한제란?
과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한 1년간 본인 일부부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비)이 개인별 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과금액은건강보험공단에서 부담하는 제도로 2004년부터 시행되었습니다.
빨간 테두리가 2024년 분위별 상한 금액입니다. 최고 상한액이 808만 원입니다.
상한제는 적용 방법에 따라 사전급여와 사후급여로 구분됩니다.
(사전급여) 동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액(’ 23년 기준 780만 원)을 초과할 경우 초과되는 금액은 요양기관이환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구(당해연도에 지급)
(사후급여) 개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전․후로 나누어 개인별 본인부담상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급
소득 분위에 따라서 환급 기준 상한액이 달라
건강보험에서 본인 부담금으로 지출한 총액이 상한액을 넘었을 때, 그 초과금을 환급해 주는
구조이니 기준이 되는 ‘상한액’이 중요하겠죠?
일단 국민 모두에게 동일한 상한액 기준이 적용되는 건 아닙니다.
10 분위로.
고소득으로 갈수록 상한액이 높아지고, 저소득일수록 상한액이 낮습니다.
즉, 동일한 의료비를 지출해도 저소득층일수록 돌려받는 환급금이 커질 수 있는 구조입니다.
정확하게는 어려워도 어림잡아 내게 적용되는 상한액을 파악하는 게 중요합니다,
3가지 조건을 살펴보세요!
내 건강 보험료에 따른 분위
연평균 보험료를 얼마나 내느냐에 따라서 1010 분위로 나눕니다.
보험료가 소득을 기준으로 책정되기 때문에, 보험료를 높게 낼수록 소득이 높다고 보고
높은 분위를 부여받게 됩니다.
내 소득 분위 구간을 확실하게 확인하려면 1577-1000 또는 해당 지사로 문의하시는 게 제일 정확한데요.
대강의 소득 분위를 파악하실 수 있도록 2022년 분위별 보험료 구간을 보시지요.
현재 내가 납부하는 건강 보험료를 기준으로 대략 몇 분위쯤 위치하는지 계산해 보세요.
이 분위를 기준으로 아래에서 나에게 적용되는 상한액을 계산해 봅시다.
내 분위의 상한액을 확인해요
환급의 기준점이 되는 상한액을 확인해 보세요.
한 해(1월 1일~12월 31일) 동안 지출한 건강보험 본인 부담금 총액이 상한액을 초과하면,
그 차액을 환급해 주는 건데요. 병의원은 물론, 약국 비용까지 포함합니다.
만약 요양 병원에 120일 넘게 입원했다면 상한액이 더 올라갑니다.
제외해야 할 항목들
단, 본인 부담금에 포함되지 않는 지출이 있습니다.
비급여, 선별 급여, 전액 본인 부담, 임플란트, 상급 병실(2-3인실) 입원료, 추나요법, 상급 종합병원 경증 질환 외래 초·재진 본인 부담금은 총액에서 제외됩니다.
즉, 위의 항목으로 지출한 금액은 빼고 내 부담금을 파악해야 합니다.
환급금 지급도 평균 신청 후 7일 이내로 입금이 된다고 하니 꽤나 빠른 편입니다.
작년 한 해 동안 여러 병의원 및 약국에서 진료를 받고 본인이 부담한 총액이 상한액을 넘는다면?
그다음 해월 말에 이를 최종 정산하여 초과액을 사후 환급받으시면 됩니다.
보통 건강보험공단에서 지급 대상자에게 안내문과 신청서를 보내드립니다.
만약 받지 않았더라도 신청이 가능하며, 절차는 매우 간단합니다.
별도의 서류 준비 없이 신청만 하면 돼요. 관련 자료를 공단에서 모두 확인할 수 있습니다.
신청방법
유선
1577-1000로 전화하여 계좌 번호를 확인하면 됩니다.
국민건강보험공단 홈페이지
nhis.or.kr에 접속하여 [홈페이지 → 민원 여기요 → 개인민원 → 환급금 조회/신청]의 경로로 들어가 신청합니다.
The 건강보험 앱
건강보험 앱을 다운로드하여[민원 여기요 → 환급금 조회/신청] 탭에서 신청합니다.
우편/팩스/지사방문
지급 신청서를 작성하여 제출합니다.
신청 시 주의사항
진료받은 사람이 본인 예금계좌로 지급신청을 하셔야 하며, 부득이한 경우(치매 등의 질환으로 장기 입원 중인 사람) 직계 존, 비속의 예금계좌로 신청을 원하는 경우 진단서 또는 소견서 등 제출하여야 하고, 그 외 가족 또는 제삼자에게 위임을 하는 경우 진료받은 사람의 위임장과 신분증을 첨부하여 지사로 제출하여야 합니다.
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