안녕하세요! 메이킹맨입니다. "본인일부부담금 산정특례 제도"는 한국의 의료보험 체계에서 중요한 역할을 하는 제도로, 환자들이 의료 서비스를 이용할 때 발생하는 본인부담금을 경감하기 위해 설계되었습니다.
이 제도는 특히 고액의료비가 발생하는 질병이나 만성질환을 앓고 있는 환자들에게 경제적 부담을 덜어주고, 보다 나은 치료를 받을 수 있는 기회를 제공합니다.
한국의 의료보험은 기본적으로 모든 국민에게 의료 서비스를 제공하는 것을 목표로 하고 있지만, 특정 질병이나 치료에 따라 발생하는 높은 비용은 환자들에게 큰 부담이 될 수 있습니다. 이러한 문제를 해결하기 위해 도입된 본인일부부담금 산정특례 제도는 환자의 상황에 따라 본인부담금을 차등적으로 산정하여, 필요한 의료 서비스를 보다 쉽게 이용할 수 있도록 돕습니다.
이번 포스팅에서는 이 제도의 지원대상과 등록 신청방법에 대해 좀 더 구체적으로 살펴보겠습니다.
본인일부부담금 산정특례 제도란?
진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀 질환자,, 중증난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해 주는 제도
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“본인일부부담금 산정특례 제도” 검색결과입니다.
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지원대상자
중증질환자 산정특례 대상
-외래 또는 입원진료(질병군입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 5 본인일부부담
-서식에 따라 등록한 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 진료를 받은 경우
-서식에 따라 등록한 중증화상환자가 등록일로부터 1년간 중증화상 산정특례 상병코드 및 상병명 에 해당하는 상병의 진료를 받는 경우
*단, 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단하에 등록기간을 6개월 연장할 수 있음
-손상중증도점수(ISS) 15점 이상에 해당하는 중증외상환자가 「응급의료에 관한 법률」 제30조의 2에 따른 권역외상센터에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일
| 등록한 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 진료를 받은 경우 | V193 | |
| 상병의 뇌혈관질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 수술을 받은 경우 최대 30일 | V191 | |
| I60∼I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일 | V268 | |
| I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일 | V275 | |
| 상병의 심장질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일 * 단, [별첨 2〕에 해당하는 상병 중 복잡 선천성 심기형질환자 또는 [별첨 2〕에 해당하는 수술 중 심장이식술을 받은 경우 최대 60일 |
V192 | |
희귀질환자 산정특례 대상
외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함) 시) 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 제2호 서식에 따라 등록)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우. 단, 상세불명 희귀 질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우로 함.
중증난치질환 산정특례 대상
외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함) 시) 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 제2호 서식에 따라 등록. 단, 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)은 등록에서 제외)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우.
중증치매 산정특례 대상
외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함) 시) 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담. 각. 해당상병이 특정기호 V800(등록일로부터 5년), V810(등록일로부터 연 60일, 요건 충족 시 60일 추가 인정가능)으로 구분되어 등록 후 적용
결핵 산정특례 대상
시행령 별표 22 제3호 가목 3)에 따라 본인부담의 제외 대상이 되는 결핵 환자의 세부기준은 아래와 같으며, 해당 환자가 결핵치료를 진료받은 당일 외래진료 또는 입원진료에 대해 적용
대상 및 적용기간 특정기호
-대상 : 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵 치료가 진행 중인 자가
항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19)상병으로 확진받아 공단에 산정특례로 등록한 자
-적용기간 : 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지 - 산정특례 종료일은 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에서 치료결과구분항목이 “완치” 또는 “완료”일 경우는 치료종료일을, “사망”은 사망일을, “진단변경”은 진단변경일로, “중단 및 다른 의료기관으로 전원”은 해당 요양기관의 최종 진료일로 한다. V000
등록신청 방법
1) 신청 구비서류 : 의사가 발행한 「건강보험 산정특례 등록 신청서」 1부
2) 신청방법
의사가 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상환자로 확진한 경우 병원 내 비치된「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청
※ 단, 건강보험(암)건강보험(암) 산정특례 등록 신청서 및 건강보험(결핵, 중증화상) 산정특례(결핵,중증화상) 등록 신청서는 2019.3.1.부터 사용 -2019.2.28.-2019.2.28. 까지 종전 서식 이용
※ 심장질환 및 뇌혈관질환의 경우 : 별도의 등록 절차 없이 병원 측의 요양급여비 청구만으로 혜택 가능
3) 중증치매)
V810 중증치매 산정특례 등록 시 5년간 적용되며 연간 60일(최대 120일) 한하여 사용일 수 관리. 산정특례 적용일자에 해당하는 기간별로 사전승인신청 필요. 기본 60일 사용 이후 요양병원을 제외한 병원급 이상 의료기관에서 신경과 또는 정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정한 경우 60일 추가 인정
사전승인은 진료 건별 신청하여야 함. 기본 60일은 「중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서」를 작성하여 건강보험공단 지사에 직접 제출 또는 요양기관정보마당(전산) 신청 가능하고 연장 60일은 「중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서」와 의사소견서를 작성하여 건강보험공단 지사에 직접 신청(전산 신청 불가).
4)적용기간
암·희귀 질환·중증난치질환으로30일(토요일, 공휴일 포함) 이내 공단에 등록 신청한 경우 확진일부터 5년, 중증화상환자는 확진일로부터 1년, 2015.01.01일부터 결핵(A15~A19)은 2년(단, 다제내성 등 결핵은 5년) , 2016.07.01. 이후 본인부담면제 결핵의 적용기간은 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지, 2017.10.1.부터 중증치매는 확진일로부터 5년.
단, V810은 연 60일(요건 충족 시 60일 추가 인정) 적용 가능
확진일부터 30일(공휴일, 토요일 포함) 경과 후 공단에 등록 신청한 경우, 공단에 신청한 당일부터 적용
심장질환 및 뇌혈관질환의 경우 : 입원하여 해당 상병의 치료를 위하여 고시에 해당하는 수술 및 해당 약제투여를 받은 경우 1회 수술당 최대 30일(고시 상병 중 복잡 선천성 심기형질환자 또는 심장이식술을 받은 경우 최대 60일)
5) 적용범위
외래 또는 입원진료〔질병군 입원진료, 고가의료장비(CT, MRI, PET) 사용 및 약국 포함〕시 요양급여비용의 100분의 5(암, 중증화상), 100분의 10(희귀난치성질환)10(희귀 난치성질환)을 본인일부부담
요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당(100분의 100 전액본인부담금, 100분의 100100 미만 선별급여. 비급여 제외)
산정특례 재등록
재등록 기준
(암) 특례기간 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거․소멸을 목적으로 수술, 방사선․ 호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여 중인 암환자로 종료예정일 1개월 전부터 신청 가능
암 재등록 시에도 암 산정특례 등록기준을 충족해야 하며, 등록기준 미충족 시에는 등록기준 예외적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록 가능
(희귀 질환,) 특례기간 종료시점에 등록된 희귀 질환,, 중증난치질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우이며, 해당 질환의 등록기준을 충족하여야 함. 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능 (재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록 인정-유전자학적 검사는 제외)
등록신청 방법, 적용범위 : 최초 신청과 동일
맺음말
본인일부부담금 산정특례 제도는 의료비 부담을 경감하고, 환자들이 보다 나은 의료 서비스를 이용할 수 있도록 돕기 위해 마련된 제도입니다. 이 제도를 통해 특정 조건을 충족하는 환자들은 본인부담금이 경감되어 경제적 부담이 줄어들게 됩니다.
이러한 제도는 특히 만성질환자나 고액의료비가 발생하는 환자들에게 큰 도움이 되며, 의료 접근성을 높이는 데 기여합니다. 앞으로도 본인일부부담금 산정특례 제도가 더욱 발전하여, 모든 환자들이 필요한 의료 서비스를 적절한 비용으로 이용할 수 있는 환경이 조성되기를 기대합니다.
결론적으로, 본인일부부담금 산정특례 제도는 환자들의 경제적 부담을 덜어주고, 건강한 사회를 만드는 데 중요한 역할을 하고 있습니다. 지속적인 제도 개선과 홍보를 통해 더 많은 사람들이 이 혜택을 누릴 수 있기를 바랍니다.
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